Twelve or 30 Months of Dual Antiplatelet Therapy after Drug-Eluting Stents
NEJM 2014; 371(23): 2155-66
【背景】
ステント留置患者には6～12カ月間のDAPTの実施が推奨されているが，幾つか
の観察研究により，DES留置患者に1年を超えてDAPTを継続すると，心筋梗塞リ
スクが減少することが示されていた．一方で，長期のDAPTは心筋梗塞リスクを
低減しないだけでなく出血リスクを高めるという報告もあった．ただしこれま
でのところ，1年を超えて治療を継続することの利益とリスクについて検討し
た、適切な検出力を有するRCTはなかった．
そこで著者らは，1年超のDAPTの有効性と安全性を検討する国際的な多施設
RCTを行った．この試験は，米食品医薬品局（FDA）からのステント製造会社へ
の要請に応えるものでもある．
【方法】
薬剤溶出ステント（DES）留置術を受けた患者を登録した．12ヶ月間，抗血小
板薬2剤併用療法(DAPT)を継続した後に18ヶ月間，チエノピリジン系薬剤（ク
ロピドグレルまたはプラスグレル）を内服する群と薬効のないプラセボを内服
する群にランダムに割り付けを行った．なお全ての患者においてアスピリンは
継続とし30ヶ月終了後，全ての患者がアスピリンのみを使用している状態でさ
らに3カ月間追跡した．主要な評価項目は12ヶ月〜30ヶ月のステント血栓症と
主要な心血管イベント，脳血管イベントとした（死亡，心筋梗塞，脳梗塞の複
合）．
また中等度〜重度の出血についても評価を行った．
【結果】
2009年8月13日から2011年7月1日に11カ国の452施設で9961名の患者がチエノ
ピリジン系薬剤もしくはプラセボに割り付けられた．
介入群では，対照群に比べてステント血栓症が有意に少なかった．累積罹患率
はそれぞれ0.4％，1.4％でハザード比は0.29（95％信頼区間0.17-
0.48，P＜0.001）．主要な心・脳血管有害イベントも4.3％，5.9％でハザード
比0.71（0.59-0.85，P＜0.001）と介入群で有意に少なかった。
心筋梗塞の累積罹患率は介入群で有意に少なく（2.1％，4.1％，ハザード比
0.47，0.37-0.61，P＜0.001），全死因死亡は対照群の方が少ない傾向が見ら
れた（2.0％，1.5％，ハザード比1.36，1.00-1.85，P＝0.05）．心疾患死亡の
発生率（0.9％，1.0％，P＝0.98）と，血管疾患死亡の発生率（どちらも
0.1％，P＝0.98），脳卒中罹患率（0.8％，0.9％，P＝0.32）に差は見られなか
った．
中等症から重症の出血の発生率は介入群で有意に高かった（2.5％，1.6％，ハ
ザード比1.61，1.21-2.16，P＝0.001）が，重症出血リスクには有意差は見ら
れず（0.81％，0.56％，P＝0.15），致死的出血（BARCタイプ5）のリスクにも
差は認められなかった（0.15％，0.09％，P＝0.38）．
割り付け薬投与終了後3カ月間のデータも加えて，12～33カ月の全死因死亡率
を比較したところ，2.3％，1.8％でハザード比は1.36（P＝0.04）と介入群が
有意に高くなった．
【結論】
1年を超えてDAPTを継続すると，1年後時点でアスピリンのみの投与に切り替
えた場合に比べて，ステント血栓症と主要な心・脳血管有害イベントのリスク
は下がるが，出血リスクは上昇することが示された．
Patients
18歳以上のDES(Cypher, Endeavor, TAXUS, Xience, Promus)留置されたDAPTを投与する患者．
DAPTはclopidogrel 75mg or prasugrel 10mg with aspirin 76mg-162mgでmainteinance.
mainteinanceを12ヶ月行う．
stent径は2.25mm-4.0mm.
Intervention
上記のDAPTをstent留置12ヶ月後も継続．
Control
aspirin+placebo.
Outcomes
Primary end point's'
12-30ヶ月のステント血栓症，および心血管イベント(死亡，心筋梗塞，脳梗塞のcomposite)
Primary safety end point
modarate-severe bleeding
study design
Multicenter, international, randomized, double-blind, placebo-controlled trial
Am Heart J. 2010; 160(6): 1035-41
割付
computer generated
stratified according to the type of stent, hospital site, type of thienopyridine drug, at least one risk factor for stent thrombosis.
Characteristics
一応差はなさそう．
他の治療の検討がない．
スタチンやACE-I，DMの治療薬などの記載なし．ワーファリン投与されている人は除外．
TLR率の記載もなし．
サイズに関して．
Primary outcomeに関しては，ステント血栓症0.5%，出血2.9%で，HR=0.45, 0.75と仮定．α=0.05, β=0.15で計算．
Primary safety outcomeはnoninferiority, 1.9%のイベント発生率に対してmargin 0.8%で計算．α=0.025(one-sided), β=0.20
で，大体10000人必要．
Results
Primary outcome's'は，有意差を以って減少．NNT=66程度
all cause deathsは差がなかった(2.0% vs 1.5%; p=0.05)が，12-33ヶ月では有意差を以って死亡が増加(2.3% vs 1.8%; p=0.04)
Discussionで，癌が多かったとか，外傷が多かったと記載．
出血は増加．NNH=111程度 (GUSTO moderate-severe)
BMJからDAPTのmeta-analysisで，やはり長くても1年程度という考えが主流．
BMJ 2015; 350: h1618
Resoluteなどの新しいステントも試験に入っておらず，なんとも言えないところがあるが，出血も考えるとDAPTは長くて1年というのが妥当という従来通りの考えでよいと思いました．
BMJ 2013; 347: f6530 doi: 10.1136
このメタではResolute良さそうです．
個人的には，将来，bioabsorbable DESがうまく行けば，LSTに対するDAPTが必要なくなる時代がくるのかなぁと夢見ています．