Comparative effectiveness and tolerance of treatments for Helicobacter pylori: systematic review and network meta-analysis
BMJ 2015;351:h4052
目的
ヘリコバクターピロリ菌除菌において、以前に推奨されたより新しい治療のレジメンの中で、副作用の少なく最も効果のある治療法を決定する。
デザイン
システマティックレビューとメタアナリシス
データソース
Cochrane Library、PubMed、Embase。データや言語の制限はかけない。
Studyの選定方法
違った成人のH Pylori菌除菌治療を比較しているRCTで全文が手に入るもの
結果
15565のstudyのうち143が含められた。14種類の治療法が適合できた。Efficacy outcomeの次の治療～7日間の同時投与、10日もしくは14日間の同時投与、10日もしくは14日の整腸剤追加投与、10日もしくは14日間のLVFXベースの3剤投与、14日間のハイブリット治療、10日もしくは14日の連続投与～がよい成績を示した。。耐用の面ではすべての治療法が耐用性に問題はなかった。しかし、7日間の整腸剤追加投与と7日間のLVFXベースの投与は特に副作用の報告が少なかった。
結論
H pyloriの除菌治療を比較した結果、7日間の同時投与、10日もしくは14日の整腸剤追加投与、10日もしくは14日間のLVFXベースの3剤投与、14日間のハイブリット治療、10日もしくは14日の連続投与がH pyloriの除菌の代替案として優れていた。
当院初のNMA: network meta-analysisのジャーナルクラブです.
最近，増えているので読み慣れておくのもよいかもしれませんね．
datebaseは，Cochrane, Pubmed, Embaseを対象にしている．言語は問わない．
H.pyloriのeradicationを対象としており，second line, third line, rescue, salvageとしての治療は除かれている．
対象患者は，14個の決めた治療が含まれている，
18歳以上，合併症がない，治療終了後4週間以上のfollow期間であること．full articleのみ，ITTである論文のみがentryされている．
論文自体の質は，Jadad scale, Cochrane Collaboration`s toolでチェック．
exclusionは，過去に除菌治療された患者，abstractだけ，治療期間が7, 10, 14日以外の者，letterなどは除く．
同一の研究が複数publishされている場合は，一番ちゃんとしたやつのみentry.
Primary outcomeはeradication.
Secondary outcomeはtolerance.
まず，pairwaiseのmeta-analysisをrandom effect modelで行って，Cochran Q, I^2でheterogeneityを見ている．
Funnel plotsも行っている．
pooled dataをベイズで分析し，NMAを行う．(最近は，こういうのもベイズでやるんですね．RCTでは出てこないので，臨床推論の場か，よくわからない金融工学の世界のものと思っていました)
mean/median age, Jadad score, sex ratio, 観察期間，ピロリ除菌確定までの期間でmeta-regression analysisを行い，sensitivity analysisも行っている．
結果
Primary outcomeのnetwork
7 days bismuthと7 days LVFX以外は，標準治療より有意にeradication率が高い．
mixed analysisとdirect analysisとで，結果に差はなさそう．
Secondary outcome
Networkはこんな感じ．当たり前だけれど，Primaryより少し少ない．
7 days probioticと7 days LVFXでtorelanceが有意によい．但し，全体的にeventが少ないため，有意差が出ていないだけの可能性もある．
副作用のsubtypeに関する記載もあったけど，割愛．腹痛，味覚異常，頭痛，下痢で評価されていた．
まとめるとこんな感じ．
concomitant治療，10 or 14日間のprobiotic + 3剤， 10 or 14日間のLVFX based 治療，14日間 hybrid，10 of 14日間 sequentialあたりが，良いのではないかと結論づけている．
ただし，sensitivity analysisにおいて，n=50以下のstudyを除くと7日間concomitantの有効性は微妙になってしまっている．少なくとも，この治療のevidenceのRobustnessは十分とは言えない．
これの一番右上．確かに，気になる所．少なくとも7日間concomitant最高！とは思えない．
論文の信頼性はこんな感じ．
Funnel plotsはこんな感じ．
primary outcome
対称には見えないが，論文中では非対称ではないとまわりくどい表現をしていた．
secondary outocome
結局，保険適応の関係で現在の所は，副作用減らすためだけにprobiotics(たしか，lactobacillusが多い)を投与するくらいしかやることはない．当院ではやっている人の方が多い．
これを受けて，保険が変わる・・・かも知れない．
2nd lineでも治らない時は，考えてもいいが，この論文は1st lineとして集めているので，文脈が異なる．
まぁ，やることはあんまり変わらないけど，NMAを読んだので勉強になりました．