CVの挿入箇所による合併症

Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site

N Engl J Med 2015;373:1220-9.

3SITES study

2011-2014年にフランスの10のICUで行われた他施設RCT

P: ICUに入室している18歳以上の患者で、新規に中心静脈カテーテル留置が必要であり、

鎖骨下静脈、内頸静脈、大腿静脈のうち少なくとも2カ所が穿刺可能である者

CV lineの必要性は主治医が決める．

I＆C: 鎖骨下静脈群、内頸静脈群、大腿静脈群

O: primary outcomeは，CRBSI，有症状のDVTのcomposite

　secondary safety outcomeは大きな（グレード3以上）機械的合併症の発生

　key secondary outcomeは、カテーテルのcolonization、無症状も含めたDVTの発生

ランダム化はweb baseなど．

3箇所どこでもよいというわけではない人は，OKな場所2箇所に対してランダム化．

1箇所しかダメな人は，除外．

そんなわけで後で，per-protocol analysisもしている．

評価者はCRBSIを決める人も含めて目隠しされている．CRBSIの決定はきっちり定義されているし，妥当なもの．

挿入する医師や，患者は当然目隠しできない．

1割程度が，割り付けと異なる部位に挿入されている．

ITTで評価はしていると記載はあるが，three-choice-comparisonの評価は割り付け患者全員入っておらず，挿入できない場所がある人は別にされている．

また，それらの患者を含めて2群間比較をされている．

結果に影響を与えそうな要素として，挿入した人，maximum precautionの記載あり．消毒薬も同じようなものを使用し，CVからのルーチン採血や透析は行わず．

base-line characteristicsは概ね同じ．

抜去のタイミングは主治医の判断であるため，大腿静脈の方が半日ほど早く抜去されている．

挿入失敗率は明らかに鎖骨下が高い．

＜結果＞

Primary outcome

three-choice comparison（3カ所全て使用可能であった患者での検討）では、primary

outcome eventは鎖骨下静脈 1.5/1000カテーテル・日、内頸静脈 3.6/1000カテーテル・日、大腿静脈 4.6/1000カテーテル・日と有意差を認めた（log-rank test, p=0.02）

要するに鎖骨下静脈だけがリスク低い．

各々の2群間の比較（pairwise comparison）では、primary outcomeは、鎖骨下静脈がやはり有意にリスクの発生が少なかった．

per-protocol sensitivity analysisでは、鎖骨下静脈がより感染リスクが低くなっており，rubustnessが確認されている．

一方で，per-protocol sensitivity analysisでも大腿vs内頸は同等の結果。

Secondary outcome

機械的合併症はthree-choice comparisonで有意差あり（chi-square test, p=0.047）

pairwise comparisonでは、大腿静脈群は鎖骨下静脈群より有意に少なかった（odds ratio 0.3, 0.1-0.8; p=0.03）が、他の2群間では差を認めなかった。

気胸は鎖骨下静脈群の13/18イベント、内頸静脈群の4/12イベントを占めた。

カテーテルのコロニゼーションは大腿は他2群より、内頸は鎖骨下より有意に多かった

（有症状、無症状併せた）DVT発生は、鎖骨下は他2群より有意に少なく、大腿と内頸は

差を認めなかったが、無症状のDVTに関するデータは59%で欠如していた。

読んでみて．

CVが必要だった理由が不明であるのと，大腿静脈では半日早く抜けているので，そもそももっと早く抜けたのではという印象がある．

早く抜いているので大腿静脈群に有利になっている可能性がある．

ざっくりとした結論としては，感染起きないけど気胸起きるのが鎖骨下静脈．

大腿静脈と内頸静脈はあまり変わらないかも知れない．

しかしながら，大腿静脈からのCVだと，リハビリに影響でたり逆にリハビリでkinkして閉塞したりといったことが問題になったりする．

当科の様に，CVを極力使わない方針だと，ルートがとれない患者なんかで入れてい印象がある．そうならば，リハビリの邪魔になる大腿静脈が第一選択とはならないんじゃないかと思った．内頸と大腿静脈の難易度は個人的には差があるとは思えない．

気切するなら，もちろん内頸は使えない．

論文では鎖骨下の85%以上がUSを使用せずに穿刺しており，ピンチオフの事も考えると当院では，US下が当たり前なので驚いた．