レジデントノート 2016年8月号 Vol.18 No.7 救急外来 この判断・説明なしに帰してはいけない
に記事が掲載されました。
初期研修医向けのメッセージを簡潔に。
鑑別
救急外来で呼吸困難と言えば、心疾患と肺疾患。
でも本当にヤバいのは上気道狭窄ですので、Ｓｔｒｉｄｏｒや鎖骨上窩陥凹あれば急いで上級医に助けを求めましょう。
見落とされやすい疾患は神経筋疾患です。Ａ－ａＤＯ２が開大しない換気不全パターンとなります。複視や眼瞼下垂があれば典型的。
心不全
頸静脈圧波形の観察は苦手な研修医もいますが、非常に有用なので是非習得を。
心不全管理には塩分制限と体重測定指導。
呼吸困難は心不全も気管支喘息も夜中に悪くなりうるので、迷えば入院を勧めるべき
肺塞栓
肺塞栓の有名なルールにＷｅｌｌｓスコアがありますが、「他の疾患よりも肺塞栓が考えやすい」というあまりに主観的な項目があるので、初期研修医には使いにくく、ＰＥＲＣといわれるルールが有用かも知れません。以下のすべてを満たせば肺塞栓はほぼ否定できるというものです。
50歳未満 心拍数＜100／分 SpO2＞94％ 片側の下肢腫脹なし
血痰なし 最近の手術もしくは外傷なし 肺塞栓や深部静脈血栓の既往なし 経口避妊薬の使用なし
ルールが覚えられない人は、①血栓リスク、②下肢深部静脈血栓症の徴候、③呼吸と循環の両方に徴候、の3点を評価するということを覚えておけばよいと思います。