Effect of Early Vasopressin vs Norepinephrine on Kidney Failure in Patients With Septic Shock The VANISH Randomized Clinical Trial JAMA. 2016 Aug 2;316(5):509-18. 重要性：現在、ノルエピネフリンは、敗血症性ショックで第一選択の昇圧剤と推奨されているが、早期のバソプレシンの使用が代替法として提唱されている。 目的：敗血症性ショック患者で、腎不全における早期のバソプレシンとノルエピネフリンの効果を比較する。 デザイン、環境、参加者：2013年2月から2015年5月にイギリスの18の成人ICUで、二重盲検化無作為化要因（２×２）試験を行い、ショックになってから6時間輸液負荷に反応せず、昇圧剤が必要となる患者を登録した。
介入：患者は、バソプレシンとヒドロコルチゾン(投与量は0.06U/分まで)（101人）、バソプレシンとプラセボ（104人）、ノルエピネフリンとヒドロコルチゾン（101人）、ノルエピネフリンとプラセボ（103人）の4群に無作為に割り当てた。
2213人中、1236名がエントリー前のOpen-labelの昇圧薬が6時間以内に中止できず、エントリーできていない（上図）→ 対象群は比較的軽症な敗血症性ショック
主要な結果と手段：主要な転機は、ランダム化から28日間で腎不全が生じていない日とし、 (1)腎不全が生じていない患者の割合、(2)死亡、腎不全あるいはその両方が発現した患者の生存平均日数、腎不全がない平均日数で評価を行った。二次転機は、腎代替療法、死亡率、重篤な副作用の割合とした。
上表：ランダム化時点でのノルアド使用量は0.16μg/kg/min程度→75㎏ぐらいとして12μg/min（後述）
補液量の記載がないが、エントリー前が1000ml程度と少ない。
結果：409名の患者（年齢中央値66歳で、男性は58%）が登録され、ショックと診断されてから、平均3.5時間で薬剤投与がなされていた。腎不全に至らなかった生存患者は、バソプレシン投与群では165人中94人（57.0%）で、ノルエピネフリン投与群では、157人中93人（59.2%）であった。（絶対差 -2.3% (95%信頼区間 -13.0%?8.5%) 腎不全を発症、または死亡した患者の腎不全に至っていなかった日数の中央値は、バソプレシン投与群で9日間（四分囲範囲 1から-25）、ノルエピネフリン投与群で13日間（四分囲範囲-11から5）、であった。
バソプレシン投与群が、ノルエピネフリン投与群と比較し、腎代替療法の使用は少なかった。（25.4% vs 35.3%:絶対差 -9.9%(95%信頼区間 -19.3%から-0.6%)両群で死亡率に有意差はみられなかった。バソプレシン投与群205名中22名で、ノルエピネフリン投与群204名中17名で重篤な副作用がみられた。（絶対差 2.5%(95%信頼区間 -3.3%から8.2%)
結論・関連：敗血症性ショックの成人では、ノルエピネフリンと比較し、バソプレシンの早期投与は、腎不全のない日数を改善しなかった。これらの所見は、この状況での初期治療として、ノルエピネフリンの代替としてのバソプレシンの使用を支持するもではないが、信頼区間は潜在的にバソプレシンの臨床的に重要な利益を含んでおり、さらなる評価のためにも大規模試験が必要となる可能性がある。 先行するVASST試験でノルアドレナリン<15μg/minの敗血症性ショックではバソプレシン併用で死亡率低下する可能性（これも28日死亡率は有意差なく90日死亡率で有意差があったという微妙な結果）を示唆していた。 今回使用しているバソプレシン最大投与量0.06単位/分はVASST試験で用いた0.01-0.03単位/分より多い。またVASSTでは試験薬開始までに12時間だったが、今回は6時間以上を除外し平均3.5時間と早期にしっかり使用してみたが、有用性の証明には至らなかった。
VASSTでバソプレシンの腎機能予後よいかも知れないのはPost-hoc解析だったが、今回バソプレシン群で腎代替療法導入が減ったのもprimary endpointではなく、腎代替療法導入理由が不明である点も根拠を弱くする。 ステロイド併用でいまいちな結果だったことも過去の研究のSubgroup解析の結果と異なった。これは検出力の問題もあるかも知れないが、バソプレシン＋ステロイドのコンビネーションがむしろ劣る結果だったことからは、バソプレシン使用時にはステロイドも併用するというスタンスをとっている施設では役立つ情報かも知れない（当院ではそのような取り決めにはしていないのでスタンスは変わらない）。 今まで通り、NAで開始、血圧維持できなければVPの追加を行う。