成人の肺炎球菌性肺炎に対するプレベナーの効果

Polysaccharide Conjugate Vaccine against

Pneumococcal Pneumonia in Adults

背景

肺炎球菌多糖体結合ワクチンは乳児の肺炎球菌感染症を予防するが，65 歳以上の成人における肺炎球菌性市中肺炎に対する有効性は，明らかにされていない．

方法

65 歳以上の成人 84,496 例を対象とした無作為化二重盲検プラセボ対照試験において，13 価多糖体結合ワクチン（PCV13）の，ワクチン型株の肺炎球菌性市中肺炎，非菌血症性・非侵襲性肺炎球菌性市中肺炎，侵襲性肺炎球菌感染症の初回エピソードの予防における有効性を評価した．市中肺炎と侵襲性肺炎球菌感染症の同定には，標準的な臨床検査法と血清型特異的な尿中抗原検出法を用いた．

結果

ワクチン型株による感染症の初回エピソードの per-protocol 解析では，市中肺炎は PCV13 群 49 例，プラセボ群 90 例に認められ（ワクチン有効率 45.6%，95.2%信頼区間 [CI] 21.8～62.5），非菌血症性・非侵襲性市中肺炎は PCV13 群 33 例，プラセボ群 60 例（ワクチン有効率 45.0%，95.2% CI 14.2～65.3），侵襲性肺炎球菌感染症は PCV13 群 7 例，プラセボ群 28 例に認められた（ワクチン有効率 75.0%，95% CI 41.4～90.8）．有効性は試験期間を通して持続した（平均追跡期間 3.97 年）．修正 intention-to-treat 解析におけるワクチン有効率は同程度であり（ それぞれ 37.7%，41.1%，75.8%）， 市中肺炎は PCV13 群 747 例，プラセボ群 787 例に認められた（ワクチン有効率 5.1%，95% CI −5.1～14.2）．重篤な有害事象と死亡は 2 群で同程度であったが，局所反応は PCV13 群でより多く認められた．

結論

高齢者において，PCV13 は，ワクチン型の肺炎球菌性，菌血症性，非菌血症性の市中肺炎と，ワクチン型の侵襲性肺炎球菌感染症の予防に有効であったが，あらゆる原因による市中肺炎の予防には有効でなかった．

　研究対象者（患者）

The participants, who were 65 years of age or

older, were enrolled in the study between Septem-

ber 15, 2008, and January 30, 2010, at 101 tempo-

rary community-based sites throughout the Neth-

erlands.

オランダの101のサイトで、2008年9月15日と2010年1月30日の間で研究において登録された84496人の65歳以上の高齢者(PCV13群;42240人、プラセホ群;42256人)

　検討対象となった介入（治療）

receive PCV13 or placebo by intramuscu-

lar injection in the right deltoid. PCV13 contains

polysaccharides from pneumococcal serotypes 1,

3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, and 23F

individually conjugated to a nontoxic diphtheria

toxin cross-reactive material 197 protein. The

vaccine contains 2.2 μg of each polysaccharide

(except for 4.4 μg of serotype 6B), along with 5.0

mM succinate buffer, 0.85% sodium chloride,

0.02% polysorbate 80, and 0.125 mg of alumi-

num as aluminum phosphate per 0.5-ml dose.

プレベナー13予防接種（PCV13は肺炎球菌の血清型1、3、4、5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F、23Fから多糖類を含む）、右三角筋にPCV13または偽薬を筋肉注射

　検討された転帰（評価基準）

The primary objective was to show the efficacy

of PCV13 in the prevention of a first episode of

confirmed vaccine-type community-acquired pneu-

monia (defined as the presence of ≥2 prespeci-

fied clinical criteria, findings on chest radiography

consistent with community-acquired pneumonia,

and a positive vaccine-type–specific urinary an-

tigen test or isolation of vaccine-type S. pneu-

moniae from blood or another sterile site).

The secondary objectives were to show the efficacy

of PCV13 in the prevention of a first episode of

confirmed nonbacteremic and noninvasive vac-

cine-type community-acquired pneumonia (i.e., an

episode of vaccine-type community-acquired pneu-

monia for which the result of a blood culture and

results of cultures of any other sterile site were

negative for S. pneumoniae) and vaccine-type inva-

sive pneumococcal disease (i.e., an episode in

which the presence of S. pneumoniae is detected in

a sterile site).

The following prespecified selected explor-

atory end points are also included in this article:

all episodes of confirmed vaccine-type commu-

nity-acquired pneumonia, a first episode of con-

firmed pneumococcal community-acquired pneu-

monia irrespective of serotype, a first episode of

confirmed nonbacteremic and noninvasive pneu-

mococcal community-acquired pneumonia irre-

spective of serotype, a first episode of invasive

pneumococcal disease irrespective of serotype, a

first episode of community-acquired pneumonia

including nonpneumococcal pneumonia, and

death.

ワクチン型市中肺炎の全エピソード、血清型に関係ない肺炎球菌性市中肺炎の初回エピソード、血清型に関係ない非菌血症・非侵襲性の肺炎球菌性市中肺炎の初回エピソード、血清型に関係ない浸潤性肺炎球菌感染症の初回エピソード、非肺炎球菌性肺炎の初回エピソード，死亡

　割付

Randomization was achieved

by administration of vaccine from the next avail-

able syringe in a tray ordered in accordance with

the randomization schedule. The schedule was

generated with the use of a randomized block

design in which study groups were randomly

ordered within each block of 10 participants

(i.e., each tray of 10 syringes, with six trays per

shipment box).

④　目隠し

parallel-group, randomized, placebo-controlled,

double-blind trial.

プラセボ対照、二重盲検、ランダム試験

⑤　intention-to-treatか

modified ITT.

randomizationの後に，脱落は多くあり，形式上per-protocol analysisとなっているが，ワクチン摂取のシステム上仕方ない．

⑥　治療は両グループで同様に行われたか

基本的な特徴は、2つのグループの間でバランスが保たれている。

インフルエンザワクチンなんかも同じ．

他の肺炎球菌ワクチンは摂取禁止．

⑦　サンプルサイズ

A total of 130 primary end-point events were

required to have sufficient statistical power for

the final analysis; this number was determined

with the use of the conditional binomial approach

described by Breslow and Day,28 taking the speci-

ficity and sensitivity of the serotype-specific uri-

nary antigen detection assay into account.

130のイベントは生じているので，まずまず．

⑧　結果

ワクチン型株による感染症の初回エピソードの per-protocol 解析では、市中肺

炎は PCV13 群 49 例、プラセボ群 90 例に認められ（ワクチン有効率

45.6%，95.2%信頼区間 [CI] 21.8～62.5）、非菌血症性・非侵襲性市中肺炎は

PCV13 群 33 例，プラセボ群 60 例（ワクチン有効率 45.0%，95.2% CI

14.2～65.3），侵襲性肺炎球菌感染症は PCV13 群 7 例、プラセボ群 28 例に認

められた（ワクチン有効率 75.0%，95% CI 41.4～90.8）。有効性は試験期間を

通して持続した（平均追跡期間 3.97 年）。修正 intention-to-treat 解析における

ワクチン有効率は同程度であり（ それぞれ 37.7%，41.1%，75.8%）、市中肺炎

は PCV13 群 747 例、プラセボ群 787 例に認められた（ワクチン有効率

5.1%，95% CI −5.1～14.2）。重篤な有害事象と死亡は 2 群で同程度であったが

，局所反応は PCV13 群でより多く認められた．

要するに，ワクチンでカバーしている範囲の肺炎球菌感染はすべて減らして，ついでに，すべての侵襲性肺炎球菌感染も減らした．

使うか．

何もしないよりはもちろんよいが，PCV23（ニューモバックス）が助成金もでて摂取できる状況では，少なくとも第一選択にはならない．

理論的には良いものの，conjugatedが臨床的にどれほど意味があるかはわからないし．PCV23に含まれていないのは，2typesのみであることも考えるとなんとも言えない．

免疫抑制患者においてはPCV13-->PCV23が，CDCからも推奨されてはいる．

当院としては，IPでステロイド＋免疫抑制というような人で，お金払える人にはありかもしれない．ただ，ステロイド内服中でどれほどの効果が期待できるかも不明．