Comprehensive geriatric care for patients with hip fractures:
a prospective, randomised, controlled trial
Lancet 2015; 385: 1623–33
single-centre, randomised, controlled trial
背景：
股関節骨折の多くの患者は、70歳以上、虚弱、機能的劣化によって特徴づけられ、長期的予後は不良で、費用がかさむ。我々はこういった患者に対して献身的な老年科病棟における包括的老年科ケアと通常の整形外科的ケアの効果および費用対効果を比較した。
方法：
我々は前向き、単一施設、無作為化、並行、比較試験を行った。2008年4月18日から2010年12月30日までの間、必要とされる400人に達するまで、骨折前は10M以上歩行可能であった、自宅療養中に股関節骨折を受傷した70歳以上の患者を、救急外来で包括的な老年科ケアと整形外科的ケアに無作為に割り付けた。無作為化は、webベースのコンピューターによって作成された、未知のブロックサイズを伴ったブロック法によって行われた。一次評価項目は、ITT解析され、術後4か月の時点でのShort Physical Performance Battery(SPPB)によって評価された。割付けに関しては、患者とケアを提供するスタッフには明らかにされていたが、解析者のみ部分的に目隠しされていた。
結果：
我々は1077人の適格性を評価し、680人を除外した。主な除外理由は、老人ホームに居住していたり、70歳未満であることであった。残りの患者のうち、198人が包括的老人科ケアに、199人が整形外科ケアに割り付けられた。術後4か月の時点で、包括的老人科ケアは174人、整形外科ケアは170人が残っていた。主な脱落の原因は死亡であった。平均SPPBスコアは、包括的老人科ケアが5.12、整形外科ケアが4.38であった。
結論：
70歳以上の股関節骨折患者において、受傷後即座に献身的な包括的老人科ケア病棟への入院は、通常の整形外科ケアと比較し、術後4か月の時点でのmobilityを改善した。この結果は、高齢の股関節骨折患者の治療において、orthogeriatricケアとして編成されるべきであることを示唆している。
Patients
All patients admitted to the hospital with hip fractures were screened
Home-dwelling people aged 70 years or older who had been able to walk 10 m before the fracture were eligible.
70歳以上の10m歩けていた大腿骨骨折の患者
Intervention
Providedeligibilitycriteriawereconfirmed,patientswere enrolled and randomly assigned in a 1:1 ratio by a nurse to either the orthopaedic ward for orthopaedic care or the geriatric ward for comprehensive geriatric care.
Copmrehensive Geriatric Careを行う．わりと普段我々が行っているような事．
Control
通常の整形外科病棟での通常のケア．
実際にはこんな感じ．
Treatmentは，内科医が行う方がきめ細かいケアな感じ．
Outcomes
The primary outcome was mobility at 4 months after surgery measured by the Short Physical Performance Battery (SPPB),17 assessing standing balance, walking speed, and ability to rise from a chair, assessed in the intention-to-treat population. The total score ranges from 0–12; high scores suggest better mobility.
4ヶ月次点での歩く能力を評価するSPPBがprimary outcome
その他，多数のsecondary outcomesがあるので割愛．コストも評価している．
割り付け
The randomisation sequence was computer-generated in blocks of a size unknown to the investigators. We used a web-based, computer-generated service prepared by the Unit of Applied Clinical Research, Norwegian University of Science and Technology (NTNU).
Base line
目隠し
Masking of the patients and staff delivering the treatment was not possible, and we were only partly able to accomplish masking of assessors during follow-up.
評価者は目隠しになるように努力している．
解析はITT
Patients in both groups of the trial received care and physiotherapy in accordance with national and inter- national guidelines.14
他の治療は概ね同じ．
sample size
Sample size was calculated from an estimated effect size of 1·0 point in mean SPPB score at 4 months after surgery. (1·0 point is regarded as a substantial meaningful change, and 0·5 points is a small meaningful change).27 We expected a reduction of 10% in participants resulting from death and a 10% dropout because of withdrawals during the first 4 months. With an α value of 0·05, 304 patients were needed for 80% power, but 380 patients were needed to allow for an estimated 20% dropout rate. We planned to stop recruiting participants by the end of 2010.
結果
primary outcomeである，4ヶ月でのSPPBに有意差が出た．
その他，有意差がでたのは，ADLやBarthel Index, コケることに対する恐怖など．QOLも良かったりした．
入院期間は，包括的ケアで長くなっていたが，自宅退院が増えた．とは言え，後に家で過ごせている人の割合に差はなかった．
コストはtotalでは変わらなかった．
読んでみた感想．
整形外科の先生方は，お忙しいので手術以外の部分は，様々な合併症を抱えている高齢者はこのようなアプローチはありなのかもしれないなぁと思います．
実際のところ，MSWとかがどうだったかは書いてないし，MSWがあれば差が出ないかもしれませんが．
当院では，脊椎圧迫骨折は総合診療科で診ることが多いですが，他のものも診ていくことも有りなのかもしれません．