A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control
NEJM 2015; 373: 2103-16
50歳以上の高血圧患者に対してintensiveな降圧を行えば，心血管イベントが減ったというもの．
Patients:
50歳以上の高血圧患者で，心血管イベントリスクが高そうな人．
inclusion criteria:
・50歳以上
・収縮期血圧が130以上．
・下記のリスクのどれかが有る．
clinical or subclinicalに心血管疾患がある．
CKDがある eGFR 20-59 ml/min.
Framingham risk score でCVD riskが15%以上
75歳以上．
・clinical CVDとは
MIに対してPCIやCABGなどの行った．
CEA, CASの既往
PADに対してinterventionを行った．
ACS, GXT（graded exercise test）でのECG change
50％以上の血管狭窄ある．
5cm以上のAAAがある
・subclinical CVDとは
calcium score 400以上
ABI<0.9以下
LVHがECGで指摘されている
exclusion criteriaのうち重要なもの:
・MIに対してβ-blockerが必要なのに投与されていない人
・二次性高血圧
・起立性低血圧
・糖尿病患者
・脳卒中の既往
Intervention:
アルゴリズムに従って降圧剤を投与し，sBP 120mmHgを目指す．
controlは140mmHgを目指すが，130mmHg以下や135mmHg以下が2連続なら投与量を減らす．
こんなアルゴリズム．
とりあえず，サイアザイド，ACE/ARB, CCBの中から自由に2か3種類選べる．
Outcomes
Primary Outcome:
MI, MI以外のACS, stroke, 心不全，CVDによる死亡のcomposite
Seconday Outcomes:
primary outcomeのそれぞれ．全死亡とprimary + 全死亡
副作用も調べられている．
統計学的には
20%のeffectを調べるのにβ=0.113, α=0.05でn=9250必要．
目隠しは評価者だけ．
結果．
baselineはほぼ同じ．
ITTで検討している．
実際の血圧はまずまず．コントロールできている．
中間解析で有意差がでたため，follow途中で終了．
HRとしては，CVD compositeでも全死亡でも0.75くらいで有意差が出ている．
もともと腎機能が悪く無い群では，intensive群で有意にHR 3.49で腎機能が増悪している．
subgroup analysisでは，
CKDが無いこと
75歳以上
男性
過去のCVDがない事
もともとの血圧が低い事
が，よりより結果と関連していた．
副作用は，
AKI/ARFがHR 1.66,
低血圧がHR 1.67,
低Naや低Kの増加が見られた．
起立性低血圧はむしろHR 0.88で減少傾向．
転倒も増加していない．
われわれの対象患者になりやすい75歳以上での解析でも転倒はHR 0.79と有意差を持って減少していた．
内的妥当性に関しては，測定血圧がクリニックでのものだというのが気にはなる．RCTなので問題はないと思われるであろうが，家庭血圧はもっと低いのかもしれない．
あと，open blindであるのがどうしてもバイアスを処理しきれていない．
外的妥当性としては，転倒が少ない様なのでが，個人的には日本での熱めのお風呂-->失神-->溺水があったりするので，日本に当てはめて良いかはちょっと興味がある．
とは言え，よく作られている論文だし，最近出たLancetのBlood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysisにもある様に，ちょっとリスクあって，副作用が出にくそうな人では，正常範囲でも低い方に持っていく方がよいのだろう．
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